In het coalitieakkoord is afgesproken dat het kabinet het eigen risico in de Zorgverzekeringswet slimmer zal vormgeven en betaalbaarder zal maken. Daarom wil minister Ernst Kuipers het verplicht eigen risico in de medisch-specialistische zorg per 2025 aanpassen naar maximaal €150 per behandeling. Nu is dat nog maximaal €385. Nu kunnen mensen nog in één keer €385 moeten betalen. De totale hoogte van het verplicht eigen risico blijft tot 2026 gelijk.
Minister Ernst Kuipers (VWS): “Het toepassen van het verplicht eigen risico kan slimmer en daar is de ingreep op gericht. De aanpassing betekent voor velen een lastenverlichting, terwijl niemand méér eigen risico hoeft te betalen. De hervorming van het eigen risico draagt daarnaast bij aan de betaalbaarheid van de zorg.’’
In het huidige zorgverzekeringsstelsel geldt dat het basispakket een verplicht eigen risico bevat, van minstens 385 euro. Dat bedrag kunt u desgewenst met een eigen bijdrage van maximaal 500 euro (vrijwillig eigen risico) ophogen, zodat uw premielasten omlaaggaan. Als u een beroep doet op een zorgverlener, kost u dat dus minstens 385 en maximaal 885 euro. De rest van de kosten is voor rekening van de verzekeraar. Maar dat 1 enkele behandeling al minstens 385 euro kan kosten, is volgens Kuipers ‘een hoge drempel’ voor veel verzekerden. Vanaf 2025 maakt deze regeling dus plaats voor een maximumbedrag, van 150 euro per behandeltraject.
Betaalbaarheid
Door de introductie van een maximumbedrag van €150 per behandeling in de medisch-specialistische zorg, wordt de financiële drempel voor de toegang tot ziekenhuiszorg lager. Want nu ligt de drempel op maximaal €385 voor de eerste behandeling. De verwachting is dat mensen door de aanpassing minder snel zullen afzien van zorg wanneer zij deze wél nodig hebben.
Tegelijkertijd blijven mensen dankzij de nieuwe systematiek langer nadenken of een beoogde behandeling passend en nodig is, omdat ze minder snel hun volledige verplichte eigen risico volmaken. De maatregel draagt op deze manier bij aan de betaalbaarheid van de zorg, waarvan iedereen profiteert door een minder grote stijging van de zorgpremie.
Effecten voor verzekerden
Mensen die bijna geen zorg gebruiken en niet naar het ziekenhuis hoeven, zullen persoonlijk weinig merken van de maatregel. De mensen die wél naar het ziekenhuis gaan en daar enkele behandelingen nodig hebben kunnen profiteren van de nieuwe systematiek doordat ze minder eigen risico gaan betalen. Dit is een brede groep van mensen met verschillende zorgbehoeften. Het kan bijvoorbeeld gaan om mensen die plotseling eenmalig ziekenhuiszorg nodig hebben, en ook mensen met een aandoening waarvoor ze af en toe naar het ziekenhuis moeten. Mensen met hoge zorgkosten, vooral ook buiten de medisch-specialistische zorg, zullen waarschijnlijk alsnog hun eigen risico volmaken. Zij blijven net als in de huidige systematiek maximaal €385 verplicht eigen risico betalen op jaarbasis.
Chronisch zieken
De wijziging van het verplicht eigen risico in de medisch-specialistische zorg is onderdeel van meerdere maatregelen in het coalitieakkoord om het eigen risico in de zorg betaalbaarder te houden, juist voor verzekerden met hoge zorgkosten, bijvoorbeeld chronisch zieken. Zo blijft het verplicht eigen risico tot 2026 bevroren op €385 per jaar en is de maximering van de eigen bijdragen voor geneesmiddelen verlengd tot en met 2023. 
De aanpassing van het eigen risico geldt vooralsnog alleen in de medisch-specialistische zorg. Dit jaar zal verkend worden of een maximumbedrag in andere sectoren van de curatieve zorg meerwaarde heeft en wenselijk is.
Wat als u meerdere behandeltrajecten per jaar nodig heeft?
‘Mensen kunnen in een jaar te maken krijgen met meerdere DBC’s (diagnose-behandelcombinaties, red.) en overige zorgproducten’, erkent Kuipers in zijn brief. Stel bijvoorbeeld dat u aan het begin van het jaar de dermatoloog bezoekt en aan het einde van het jaar de neuroloog. Dan kost zowel de 1e als de 2e behandeling u maximaal 150 euro aan verplicht eigen risico, 300 euro in totaal dus. Hoe hoog het totaalbedrag uitvalt, hangt af van hoe hoog uw eigen bijdrage is. Want bovenop die 300 euro kan nog maximaal 500 euro aan vrijwillig eigen risico komen.
Voor welke medische behandelingen geldt dit wel en niet?
Het gaat in dit geval om de medisch-specialistische zorg. De geriatrische revalidatiezorg (GRZ) en geestelijke gezondheidszorg (GGZ) gelden (vooralsnog) als expliciete uitzonderingen. Kuipers sluit niet uit dat deze 2 zorgsectoren alsnog een maximumbedrag krijgen. Maar dan moet wel eerst blijken of de nieuwe regels ook toegevoegde waarde hebben voor de GRZ en GGZ. Daarnaast zijn er nog meer vormen van zorg die buiten het eigen risico vallen. Dat geldt bijvoorbeeld voor de huisarts, afgezien van de medicijnen die hij of zij u eventueel voorschrijft. Zorginstituut Nederland noemt verder verloskundige zorg, ketenzorg, wijkverpleging, zorg rondom orgaandonatie, gecombineerde leefstijlinterventie en het stoppen-met-roken-programma. Ook dit zijn voorbeelden van zorgverlening waarvoor geen eigen risico geldt.